Directrices Revisadas para la Práctica de la Terapia Electroconvulsiva

Índice

1. Uso de la Terapia Electroconvulsiva
2. Personal
3. Lugar y equipo de tratamiento
4. Consentimiento Informado
5. Evaluación pre-ECT
6. Procedimientos para el tratamiento
7. Evaluación de los resultados del tratamiento
8. Documentación

Directrices revisadas para la práctica de la Terapia Electroconvulsiva

Las siguientes directrices son proporcionadas para el uso de los proveedores de servicios en hospitales y centros (generales y privados) para el desarrollo, revisión y repaso de las prácticas de terapia electroconvulsiva, o ECT (siglas en inglés para Electroconvulsive Therapy). Estas directrices están diseñadas para identificar áreas críticas relacionadas a la administración de la ECT y están basadas en las recomendaciones de la Asociación Americana de Psiquiatría, o AAP (APA por sus siglas en inglés, American Psychiatrist Association) presentadas en la segunda edición del documento en inglés: The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging (2001). Además, estas directrices tienen la intención de asistir a los proveedores a desarrollar aspectos claves de su manual de políticas públicas y procedimientos de ECT. Ya que reconocemos que estas directrices no son exhaustivas, se deberá consultar el documento de la AAP titulado La Práctica de Terapia Electroconvulsiva al repasar o  discutir una materia o un tema específico. En estas directrices hacemos referencia a los números de las páginas de la AAP para ayudarles a localizar información sobre un tema específico.

El personal de la Oficina de Salud Mental, u OMH (siglas en inglés para Office of Mental Health) usará estas directrices para revisar las prácticas de la ECT. Estas directrices no proponen establecer normas reglamentarias para la administración de la ECT. El incumplimiento o la falta de adherencia a cualquiera de las provisiones en las directrices no resultarán necesariamente en citaciones reglamentarias, acciones de la agencia, u otras sanciones. La expectativa de la OMH es que estas directrices fomentarán la administración de servicios de la ECT de alta calidad.

1. Uso de la terapia electroconvulsiva                      (regrese al principio)

2. Personal                                 (regrese al principio)

3. Lugar y equipo de tratamiento                           (regrese al principio)

4. Consentimiento Informado                          (regrese al principio)

1. Los pacientes tienen el derecho de ser informados completamente acerca del propuesto tratamiento de ECT. A menos que ellos no tenga la capacidad, los pacientes tienen el derecho de consentir al tratamiento de ECT o rehusar el tratamiento. Si se determina que un paciente tiene la capacidad de rehusar el tratamiento de ECT, éste no se solicitaría mediante autorización del tribunal; la autorización del tribunal se solicitaría solamente en casos donde se haya determinado que el paciente carece la capacidad de tomar la decisión. Las decisiones relacionadas a la administración de la ECT deberán ser hechas en forma colaboradora entre el paciente y el médico. (APA pp. 97-98)

Directrices: Los proveedores deberán indicar el proceso a usarse para obtener el consentimiento informado. La Sección 33.03 (b)(4) de las leyes de Nueva York indica que los centros deberán obtener el consentimiento del paciente para la ECT. Basado en los reglamentos del Estado de Nueva York (NYCRR Partes 527. 8 y 27.9), el proceso de consentimiento informado deberá incluir: 1) proporcionar información adecuada y comprensible sobre el procedimiento de la ECT incluyendo: razón para el tratamiento, beneficios esperados, riesgos razonablemente previsibles, y las alternativas razonables disponibles, 2) una evaluación de la capacidad factual y racional del paciente de comprender y apreciar la naturaleza y las consecuencias del tratamiento propuesto y su habilidad de tomar decisiones razonables basada en esa información, 3) la evidencia que el paciente fue informado que tiene el derecho de tener a una persona de su elección presente cuando se solicita su consentimiento 4) evidencia que el paciente fue informado que tiene el derecho de rehusar el tratamiento y que fue informado de las posibles consecuencias de rehusar tratamiento.

2. Antes del tratamiento de ECT, se tiene que obtener consentimiento informado del paciente para la ECT (si tiene18 años de edad o más) o si el paciente es menor de 18 años, de los padres o el tutor, excepto cuando se haya determinado que el paciente carece la capacidad de consentir. (APA pp. 98-100)

Directrices: Los proveedores deberán indicar el proceso para obtener consentimiento informado, incluyendo los procedimientos a seguirse cuándo no está claro si el paciente tiene la capacidad suficiente para dar el consentimiento (por ejemplo, uso de un consultor independiente). Las circunstancias bajo las cuales se requiere el consentimiento informado incluyen, como mínimo: antes del tratamiento agudo inicial, cuándo tratamientos adicionales se requieren más allá del número originalmente propuesto, y antes de comenzar la continuación o el mantenimiento de la ECT. El consentimiento informado debe ser obtenido por el médico de cabecera del paciente, el psiquíatra que proporciona tratamiento, u otro médico que está informado acerca del paciente y de los procedimientos para el tratamiento de ECT. Para limitar los riesgos a pacientes y para asegurar la continuidad del cuidado, la OMH recomienda que el consentimiento sea obtenido directamente por un médico responsable del cuidado y tratamiento del paciente. Algunos hospitales pueden requerir el consentimiento separado para la anestesia de la ECT. Si ése es el caso, el proveedor de anestesia designado deberá obtener ese consentimiento.

3. La información que describe la ECT deberá ser transmitida al paciente en un documento de consentimiento que el paciente pueda entender fácilmente. Copias de los documentos deben ser proporcionadas al paciente. En áreas donde los centros sirven un gran número de personas que hablan un idioma que no sea inglés, cuando sea posible los documentos se deben escribir  en el idioma primario del paciente. Esto no deberá implicar que las formas de consentimiento tienen que estar disponibles en cada idioma concebible. Cada centro debe evaluar su necesidad para proporcionar formas de consentimiento en idiomas que no sean inglés.(APA pp. 100-102)

Directrices: Los proveedores deberán asegurar que los pacientes firmen un documento escrito de consentimiento y deberán incluir información específica proporcionada al que consiente, incluyendo pero no limitado a: 1) razón por la cual se recomienda la ECT, 2) una descripción de tratamientos alternos, 3) una descripción del procedimiento de ECT, 4) una discusión de los beneficios y riesgos de la colocación de los eléctrodos de estímulo y la base para la recomendación de la colocación de los eléctrodos, 5) la extensión del número de tratamientos que el que consiente está aprobando, 6) una declaración que no hay garantía que la ECT será efectiva, 7) una declaración relacionada a la necesidad de continuar/mantener los tratamientos somáticos, 8) una descripción de los riesgos mayores y la probabilidad de su ocurrencia, 9) una descripción de los efectos secundarios comunes, 10) una declaración que el consentir a la ECT incluye también el consentimiento para la administración de tratamiento de emergencia necesario, 11) una descripción de restricciones sobre la conducta del paciente antes, durante, y después del tratamiento, 12) evidencia de la oportunidad para que el paciente haga preguntas, 13) una declaración que la ECT es voluntaria y puede ser retirada por el paciente en cualquier momento.

La OMH apoya la práctica de obtener la opinión de los miembros del equipo de tratamiento, miembros de la familia y personas que el paciente identifica como amigos, según sea apropiado, durante el proceso de consentimiento.

Si el inglés no es el idioma primario del paciente, el centro deberá asegurar que un traductor esté disponible para transmitir la información específica que forma parte del proceso de consentimiento.

4. La capacidad de proporcionar consentimiento voluntario para la ECT deberá ser determinada por el psiquíatra a cargo. A menos que la evidencia  indique lo contrario y haya sido determinado por un tribunal, se considera que las personas con enfermedad mental tienen la capacidad de consentir a la ECT. El registro médico deberá incluir documentación del proceso de consentimiento, incluyendo la determinación de la capacidad del paciente y la discusión de cualquier riesgo elevado o modificaciones necesarias del tratamiento. (APA pp. 102-104)

Directrices : Los proveedores deberán asegurar que el paciente sea evaluado para determinar su capacidad de dar consentimiento. Los reglamentos del estado de NY definen la capacidad como la habilidad del paciente de comprender factual y racionalmente y apreciar la naturaleza y las consecuencias del tratamiento propuesto, incluyendo los beneficios, los riesgos y las alternativas al tratamiento propuesto, y por lo tanto tomar una decisión racional para someterse el tratamiento propuesto. Los centros bajo el Artículo 28 deberán referirse también a los requisitos del Departamento de Salud bajo la ley NYCRR Título 10, Parte 405.  No se considera que un paciente carece la capacidad de consentir basándose únicamente en su rechazo del tratamiento de ECT. Cuándo se determina que un paciente carece la capacidad de consentir, los requisitos para obtener el consentimiento para el tratamiento deberán adherirse a las leyes y los reglamentos del Estado de NY según anotados bajo las Partes 27.9 y 527.8.

Políticas públicas y procedimientos: Las políticas y los procedimientos deberán elucidar el proceso usado para obtener consentimiento informado de los pacientes (tanto de los adultos y de los padres/tutores legales para pacientes menores de 18 años de edad), incluyendo una evaluación de su capacidad; el documento escrito de consentimiento a ser usado; y las disposiciones para dirigirse a las poblaciones que no hablan inglés.

1. Los componentes específicos de la evaluación de pacientes identificados para la ECT varían en cada caso ; sin embargo, cada centro debe identificar un conjunto mínimo de evaluaciones a ser usadas en todos los casos. La evaluación de la ECT deberá ser realizada por una persona certificada para administrar la ECT así como también por el proveedor de anestesia. Las pruebas de laboratorio se usan para confirmar la presencia y la severidad de factores de riesgos médicos. Ningunas pruebas específicas del laboratorio se requieren rutinariamente como parte de los preparativos de pre-ECT. (APA pp. 77-79)

Directrices: La evaluación antes de la ECT deberá incluir una discusión de las indicaciones comunes para las pruebas y las consultas adicionales. Una persona certificada para administrar la ECT deberá revisar la evaluación pre-ECT para asegurar que:

1) el historial y funcionamiento psiquiátricos fueron evaluados, 2) la condición médica del paciente fue revisada, 3) una evaluación de anestesia fue completada, 4) los resultados del laboratorio y los estudios radiológicos, si hubieran algunos, fueron revisados y 5) las consultas indicadas se obtuvieron y fueron revisadas.

Además de documentar los hallazgos arriba mencionados en el expediente clínico, los apuntes de la evaluación pre-ECT deberán resumir las indicaciones para la ECT así como también los beneficios y riesgos anticipados de la ECT. Si está indicado, deben sugerir también cualquier procedimiento evaluativo adicional, modificaciones a los medicamentos ya recetados (incluyendo recetar medicamentos que apoyan la ECT), o modificaciones a la ECT o procedimientos de anestesia. Más específicamente, se recomienda que la evaluación pre-ECT incluya:

1) el historial psiquiátrico, incluyendo la reacción a cualquier ECT ya administrada, 2) un examen de la condición mental, incluyendo un examen cognitivo 3) historial médico general y un examen para identificar los riesgos médicos de la ECT enfocando en los sistemas neurológicos, cardiovasculares, y pulmonares, y los efectos de la previa administración de anestesia, 4) una revisión  de todo medicamento tomado por el paciente incluyendo medicamentos recetados y no recetados, 5) una evaluación de la condición dental y una inspección de la boca para identificar problemas dentales, dientes flojos o perdidos, o la presencia de dentaduras postizas u otros aparatos dentales, 6) un conjunto mínimo de pruebas de laboratorio (obtener  un examen completo de la sangre, niveles de potasio y sodio, y un electrocardiograma (ECG) es la práctica recomendada, pero no obligatoria), 7) pruebas adicionales identificadas durante evaluaciones preliminares, 8) una evaluación de anestesia, considerando los riesgos y especificando cualquier modificación necesaria en los medicamentos actuales o la técnica de anestesia estándar.

Después de completar la evaluación pre-ECT, el Psiquíatra de ECT deberá documentar claramente cualquier consideración especial o indicar cualquier modificación al procedimiento de la ECT que sea necesaria, y escribir órdenes antes del procedimiento relacionadas a la administración de la ECT.

2. La ECT puede ser proporcionada a pacientes internos o ambulatorios. Durante la evaluación pre-ECT el médico de cabecera deberá determinar si la ECT es apropiada como paciente interno o ambulatorio o una combinación de las dos. Ciertas situaciones indicarán un cambio de paciente interno a paciente ambulatorio y viceversa. (APA pp. 125-127)

Directrices: Los proveedores deben identificar los criterios usados para determinar el método apropiado para proporcionar el tratamiento de la ECT. La preferencia del paciente debe ser considerada al determinar el mejor método de proporcionar la ECT.

El método de paciente interno sería apropiado si:
1) la condición psiquiátrica del paciente no permite el manejo seguro y efectivo como paciente ambulatorio (por ejemplo, alto riesgo de suicidio), 2) el paciente exhibe ideación psicopática, preexistente deterioro cognitivo severo, o inanición extrema,  3) el paciente estaba en alto riesgo de graves complicaciones médicas o tiene riesgos anticipados que pueden ser difícil de detectar o manejar,  4) el paciente no está dispuesto o es incapaz de cumplir con los requisitos de paciente ambulatorio (por ejemplo, una orden NPO), 5) el paciente no tiene quien le preste servicios de cuidados durante el período de tratamiento.

El método de paciente ambulatorio sería apropiado si:
1)  el tipo y la seriedad de la enfermedad mental del paciente no presenta un riesgo significativo al manejo del paciente, 2) los riesgos anticipados asociados con la ECT son detectables y manejables tanto durante la ECT como en el hogar,  3) el médico que proporciona tratamiento mantiene responsabilidad completa por el paciente durante el período de tratamiento de ECT,  4) se  han identificado uno o más asistentes de salud y han aceptado  estar disponibles durante el curso del tratamiento de la ECT para ayudar con la seguridad del paciente, incluyendo acompañar al paciente al tratamiento y a su casa, y supervisar el cumplimiento con el plan de tratamiento, 5) el paciente es capaz y está dispuesto, con ayuda del asistente, a seguir los requisitos de conducta.

Las limitaciones en la conducta del paciente que éste debe observar durante el tratamiento de la ECT como paciente ambulatorio incluyen:

1) evitar las actividades que muy probablemente serían afectadas substancialmente por los efectos cognitivos adversos de la ECT incluyendo conducir durante el transcurso del tratamiento, 2) seguir las instrucciones prescrita para la dieta, el intestino, la vejiga, y el aseo, 3) cumplir con el régimen de medicamentos especificados, 4) informar cualquier efecto adverso o cambio aparente en la condición médica antes del próximo tratamiento.

Políticas públicas y procedimientos: Las políticas y los procedimientos deberán comunicar los requisitos para la evaluación pre-ECT y los hallazgos a ser documentados en el registro del paciente.

1. Cada miembro del equipo de ECT debe tener sus funciones y responsabilidades claramente definidos al prepararse para administrar la ECT. (APA pp. 127-128)

Directrices: Los proveedores necesitan identificar y definir las funciones y responsabilidades de todo miembro del equipo de ECT en todo aspecto de la fase de preparación de la ECT (vea las secciones 2.b. y 2.c.). Aunque el centro pueda designar las funciones y responsabilidades diferentes a los que están anotados a continuación, cada centro es responsable de asegurar que las funciones y responsabilidades requeridas sean completados por el personal apropiado y calificado. Antes del primer tratamiento el psiquíatra debe verificar el registro médico para asegurar que la evaluación pre-ECT y el consentimiento informado estén completos. Se deberá describir la función de cada miembro del equipo, incluyendo responsabilidades tal como verificación de cumplir con el requisito de no ingerir nada por boca; la preparación del paciente incluyendo remover los lentes o espejuelos, prótesis auditiva, dentaduras postiza y joyas, asegurar que el cabello esté limpio y seco; anotar los signos vitales; inserción de protección para la boca y bloque de morder; revisión por el médico encargado y el anestesista de la condición médica general y actual del paciente; iniciación de acceso intravenoso; administración de medicamentos recetados; preparación del área de la ECT; examinar el equipo; preparación del lugar donde se colocarán los eléctrodos sobre el cráneo; etc.

2. El manejo de las vías respiratorias durante el tratamiento de la ECT es la responsabilidad del proveedor de anestesia.  (APA pp. 129-131)

Directrices: El manejo de las vías respiratorias por parte del proveedor de anestesia deberá incluir:

1) comprobar que el equipo requerido funciona apropiadamente y que los suministros necesarios para la resucitación están disponibles, 2) determinar la habilidad de proporcionar ventilación adecuada antes de administrar relajantes musculares, 3) proveer oxigenación usando ventilación con presión positiva hasta resumir la respiración espontánea, 4) asegurar la protección de los dientes y otras estructuras orales, a menos que no estén de otro modo contraindicadas 5) asegurar que el oxígeno suplementario esté disponible en el área de recuperación.

3. Varios medicamentos son usados comúnmente en conjunto con la ECT. Los medicamentos específicos administrados durante las sesiones de tratamiento de la ECT deberán ser individualizados basados en las necesidades de los pacientes. (APA pp. 131-139)

Directrices: Los proveedores deben indicar el uso de varios medicamentos usados primariamente para modificar la reacción a la ECT, incluyendo agentes anticolinéricos, agentes anestésicos, relajantes musculares, y agentes cardiovasculares. La ECT deberá administrarse usando anestesia general leve y ultra-breve. La inconsciencia deberá durar sólo varios minutos. Se deberá utilizar un relajante de músculo esquelétale para modificar la actividad  motora convulsiva y ayudar con el control de las vías respiratorias. La parálisis completa no es necesaria ni deseable.

4. Existe una variedad de artefactos disponibles para administrar la ECT. Aunque todos estos artefactos deben haber sido aprobados por la FDA antes de ser mercadeados en los Estados Unidos, los artefactos pueden variar en el número y tipo de características incluidas. (APA pp. 139-150)

Directrices: Los proveedores deberán describir el tipo de artefacto de la ECT que el centro usa y deberán incluir información acerca del ajuste, calibración, pruebas, mantenimiento y las responsabilidades del personal. El personal de ECT debe estar familiarizado con los controles del artefacto y sus ajustes. Todo artefacto de ECT debe ser probado o recalibrado regularmente por un técnico biomédico o un miembro cualificado del personal, prestando atención particular a la seguridad eléctrica y la calibración del estímulo resultante. Como mínimo, la prueba se debe efectuar anualmente; los intervalos de las pruebas deberán cumplir con las recomendaciones del fabricante o los requisitos locales de los centros, cual sea más frecuente.

Las políticas deberán indicar que la emisión del artefacto será una corriente constante en forma de onda breve y pulsátil. El uso regular del estímulo de onda sinoidal (sine wave) en la ECT no es apoyado por la OMH. El uso del estímulo de onda sinoidal deberá ser la excepción, juzgando cada caso individualmente.  La decisión de usar la estimulación de la onda sinoidal deberá ser justificada y documentada en el expediente de tratamiento. Los pacientes deben ser informados de los riesgos y beneficios anticipados de usar el estímulo de la onda sinoidal comparado con el estímulo pulsátil y breve y deberán tener la opción de escoger el estímulo pulsátil y breve.

5. La selección del sitio para la colocación de eléctrodos es importante y deberá ser determinada para cada paciente individualmente antes del tratamiento de ECT. El Psiquíatra de ECT debe ser diestro en la administración de la ECT unilateral y bilateral.  (APA pp. 150-158)

Directrices: Los proveedores deberán indicar el proceso a usarse para determinar la colocación y posición de los eléctrodos. Las decisiones respecto a la colocación de los eléctrodos deberán ser hechas por el Psiquíatra de ECT y el psiquíatra encargado junto al paciente. La elección de la colocación de eléctrodos de forma unilateral versus bilateral debe basarse en un análisis progresivo de los riesgos y beneficios al paciente. Las decisiones acerca de la colocación de los eléctrodos deberán ser hechas de acuerdo  con las decisiones relacionadas a la dosis de estímulo.

6. La meta primaria de la dosificación del estímulo es producir una convulsión adecuada (reacción ictal) con propiedades terapéuticas que también aminoran los efectos secundarios adversos relacionados a la cognición.  (APA pp. 158-161)

Directrices: El practicante de la ECT debe usar un método reconocido para escoger una dosis del estímulo individualizada para cada paciente. El método predilecto del centro para individualizar la dosis del estímulo eléctrico deberá ser indicado.

Los métodos de titulación empírica son usados para identificar el umbral de la convulsión a principios de un curso de ECT. Muchos practicantes usan el procedimiento de titulación empírica (tritation) porque así pueden identificar el punto en el cual la dosis subsiguiente de estímulo excede el umbral de la convulsión. Tales determinaciones son particularmente importantes cuándo se usa la colocación de un electrodo unilateral. Al usar la titulación empírica, las políticas públicas deberán expresar claramente el número máximo de re-estimulaciones permitidas durante una sesión de tratamiento de ECT; 4 ó 5 es el máximo normalmente usado.

Los métodos basados en una fórmula determinan la intensidad del estímulo usando fórmulas normalizadas, las cuales incluyen alguna individualización. Las fórmulas usadas varían desde fórmulas sencillas con variables sencillas (por ejemplo, la edad del paciente) a fórmulas más complejas con múltiples variables (por ejemplo, la edad del paciente, la colocación de los eléctrodos, el género, etc.).

El estímulo fijo es un método para determinar  dosificación en el cuál los pacientes reciben una dosis alta y fija de electricidad sin tomar en cuenta las diferencias individuales. Este método no se recomienda y debe ser reservado sólo para pacientes con condiciones médicas concurrentes lo suficientemente serias como para las cuales sería una prioridad evitar un estímulo subconvulsivo.

7. Durante el tratamiento de ECT,   la observación de los índices fisiológico es esencial, algunos de los indicadores claves incluyen: observación de la convulsión a través del movimiento y EEG, observación cardiovascular, y oximetría (APA pp. 161-167)

Directrices: Los proveedores deberán   incluir la supervisión de los pacientes durante el proceso de ECT.

La duración de la convulsión debe ser controlada para asegurar que una reacción ictal adecuada haya ocurrido, para detectar actividad de convulsión prolongada, y para regular la dosis del estímulo. Ya que los EEG y la duración de las convulsiones  motoras no siempre son equivalentes, se recomienda que la duración del ataque sea documentada tanto por la duración de la reacción ictal como por el EEG.

El l EEG se deberá efectuar, como mínimo en un canal. La ubicación de los cables del EEG debe  maximizar el descubrimiento de la actividad ictal del EEG (por ejemplo, ubicación frontal-mastoidea).

El ECG debe comenzar antes de la anestesia y continuar hasta que la respiración espontánea reasuma. Las máquinas de ECG deben tener la capacidad de imprimir.

Los signos vitales incluyendo la presión sanguínea y el ritmo cardíaco deberán ser medidos y  documentados antes de administrar la anestesia y a intervalos durante el procedimiento, y continuar hasta que cualquier cambio relacionado con la ECT se haya estabilizado.

La oximetría deberá administrarse durante todo el procedimiento para asegurar la oxigenación adecuada.

Otras observaciones pueden ser necesarias basados en la condición médica de la persona y durante el embarazo.

8. Se deberá incluir la administración de convulsiones no percibidas, convulsiones abortadas o breves, y convulsiones prolongadas.  (APA pp. 167-172)

Directrices: Los proveedores deberán incluir:

Convulsiones no percibidas incluyendo los procedimientos para identificar convulsiones “no percibidas” (administración subconvulsiva) y la especificación del intervalo mínimo entre estímulos (por lo menos 20 segundos) y el número máximo de re-estimulaciones permitido (4-5 es lo usual).

Convulsiones abortadas o breves incluyendo los procedimientos para identificar los convulsiones abortadas o breves (típicamente, de menos de 15 segundos de actividad motora ictal), especificando el plazo de tiempo antes de que la re-estimulación pueda ocurrir (generalmente más de 45 segundos), y determinar si el tratamiento es adecuado.

Convulsiones prolongados incluyendo los procedimientos para identificar una convulsión   prolongada (generalmente 3 minutos o más) y los pasos para controlar las convulsiones prolongadas, incluyendo la administración de anticonvulsivos y la supervisión de los pacientes para evitar bloqueo de las vías respiratorias, depresión respiratoria o instabilidad cardiovascular.

9. Los médicos que administran la ECT deberán determinar si existen efectos adversos. De observarse efectos adversos, el equipo de ECT deberá asegurar que se efectúen las intervenciones indicadas. Esto puede incluir la administración inmediata de efectos adversos o modificaciones en la técnica del tratamiento en subsiguientes tratamientos de la ECT. (APA pp. 59-74)

Directrices: Los proveedores deberán considerar la evaluación y el tratamiento de los efectos adversos potenciales incluyendo:

Efectos cardiovasculares: El proceso de monitorear los efectos cardiovasculares adversos se delinea en la sección 6.g y deberá incluir el monitoreo de los signos vitales (presión sanguínea, pulso, y respiración) y el uso de electrocardiogramas (ECG) y oximetría de pulso durante el tratamiento de la ECT y la recuperación. Los proveedores deberán delinear el personal responsable por  la observación de complicaciones cardiovasculares específicas que se asocian comúnmente con el tratamiento de la ECT y deben identificar el equipo y los suministros requeridos. Alternativamente, se pueden referir a otros procedimientos o protocolos del hospital que ya existen (tal como ACLS).

Las convulsiones prolongadas: Según se describe en la sección 6.h, los pasos a ser tomados por el personal para terminar las convulsiones prolongadas deberán ser identificados. Esto deberá incluir una declaración acerca de la duración específica de la convulsión en los casos donde se definiría una convulsión  como prolongada (generalmente 3 minutos o más).

Los efectos respiratorios incluyendo el apnea prolongada: Se deberá usar la oximetría de pulso para determinar la oxigenación adecuada a través del tratamiento y el período de recuperación (vea la sección 6.g). El área del tratamiento deberá contener los recursos para mantener una vía respiratoria por un período extendido y para intubar los pacientes si está indicado.

El dolor de cabeza, dolor de los músculos, y náusea: El reconocimiento de estos efectos secundarios sistémicos deberá ser discutido y se deben incluir los tratamientos sintomáticos que puedan ser considerados.

Las políticas y los procedimientos que discuten los efectos adversos deberán permitir flexibilidad y no deben sustituir el juicio clínico, pero más bien delinear los procedimientos a seguirse en situaciones de emergencia.

10. El cuidado del paciente después de administrar el tratamiento de ECT deberá ser indicado.  (APA pp. 172-174)

Directrices: Los proveedores deberán describir:

La administración en el área del tratamiento inmediatamente después de administrar la ECT incluyendo la identificación de responsabilidades del personal durante la recuperación y el período después de la recuperación. Los pacientes no deberán ser retirados del área del tratamiento hasta que la respiración espontánea se haya reasumido, los signos vitales estén suficientemente estables, y no existan efectos adversos que puedan necesitar evaluación médica o intervención inmediata. Una vez los pacientes estén médicamente estables podrán ser transferidos a la sala de recuperación.

El cuidado en el área de recuperación incluye la asignación de los deberes del personal y el control del delirio posictal. El cuidado del paciente mientras está en la sala de recuperación debe estar bajo la supervisión del administrador de anestesia. Las enfermeras de la sala de recuperación deberán proporcionar observación continua y cuidado de apoyo, y deberán observar los signos vitales incluyendo el ritmo cardíaco y las vías respiratorias, observar la oximetría de pulso; y manejar la actividad de EKG cuando el paciente tiene enfermedad cardiovascular o cuando se anticipan o se disciernen arritmias. El equipo de EKG siempre debe estar  listo y accesible en el área de recuperación. El personal del área de recuperación deberá alertar inmediatamente al Administrador de Anestesia de cualquier situación que potencialmente requiera intervención médica. Los procedimientos deben describir la administración del delirio y agitación posictal, incluyendo las intervenciones de apoyo y el uso de medicamentos, tal como sedantes intravenosos o intramusculares.

El cuidado post-recuperativo incluyendo los procedimientos para dar de alta que identifican los criterios mínimos que los pacientes deben reunir antes de ser dados de alta. El cuidado post-recuperativo es importante para los que reciben tratamiento de ECT como pacientes ambulatorios. Se debe identificar un espacio  dentro del centro para pacientes y sus acompañantes  durante el período post-recuperativo. Los pacientes deben ser dados de alta al cuidado de su pareja o un asistente de cuidado. No se recomienda que los pacientes conduzcan inmediatamente después del tratamiento de ECT. Las instrucciones acerca de otras limitaciones de comportamiento se deben recalcar antes de dar de alta al paciente, y se recomienda proporcionar instrucciones escritas. El cumplimiento del paciente con las limitaciones de comportamiento y la decisión de continuar con la ECT como paciente ambulatorio deberán ser re-evaluadas en  cada tratamiento, dando debida consideración a la preferencia del paciente. Sin embargo, los cambios en la situación clínica, tal como el desarrollo de un atento suicida o una psicosis o la carencia de un asistente de cuidado responsable para transportar al paciente, pueden requerir un cambio a paciente interno. (Vea también la sección 5.b.)

11. La frecuencia y el número de tratamientos deberán ser determinados por la severidad de la enfermedad y por los beneficios y riesgos relativos al tratamiento de ECT.  (APA pp. 174-177)

Directrices: Los proveedores deben discutir los temas siguientes:

Frecuencia de los tratamientos, incluyendo el número usual de tratamientos semanales (generalmente 3 por semana), variaciones en la frecuencia, y un examen de la frecuencia, basado en la reacción del paciente. En general, no se recomienda el uso de más de una convulsión e adecuada por sesión de tratamiento.

Número de tratamientos, incluyendo el número usual de tratamientos para tipos específicos de trastornos psiquiátricos (por ejemplo, 6-12 tratamientos para la depresión mayor), cambios en el programa de tratamiento basados en la reacción del paciente, modificaciones al tratamiento basado en la severidad de los efectos adversos (por ejemplo, disminuir el número de tratamientos o suspender la ECT), y el requisito de una evaluación formal de la necesidad de continuar con la ECT. Todo esto se debe consultar con el paciente.  A veces es necesario repetir los tratamiento y esto deberá ser indicados como parte de las políticas y procedimientos del  centro.

Políticas públicas y procedimientos: Las políticas y los procedimientos para el tratamiento de ECT deberán incluir lo siguiente: el artefacto a ser usado para administrar la ECT y la descripción de su uso y su mantenimiento; administración de las vías respiratorias; uso de medicamentos; políticas relacionadas a dosis de estímulo y colocación de eléctrodos; políticas para control del paciente y manejar las convulsiones; evaluación y tratamiento de efectos adversos; y cuidado después del tratamiento.

1. Durante el curso de la ECT, es importante controlar las reacciones terapéuticas y los efectos adversos del tratamiento.  (APA pp. 197-202)

Directrices: Los proveedores deberán incluir los requisitos para evaluaciones clínicas realizadas por el psiquíatra encargado o el personal designado. Debe efectuarse una evaluación antes de la ECT y después de cada uno o dos tratamientos, generalmente dentro de 24 horas después del tratamiento. Los instrumentos clínicos formales de evaluación deberán estar disponibles y pueden usarse para documentar reacciones terapéuticas y cambios en los síntomas. También las políticas deberán indicar la necesidad para determinar si la ECT se debe continuar, reducir la frecuencia, o ser suspendida cuando se manifiestan la hipomanía o manía durante un curso de ECT.

Durante el curso del tratamiento, la observación deberá incluir la presencia y severidad de desorientación, amnesia anterógrada (mediante el uso de medidas objetivas), manía que resulta del tratamiento, etc. y debe incluir también información proporcionada por el paciente. La evaluación de la orientación y la memoria se debe completar antes del tratamiento inicial de ECT y por lo menos semanalmente a través del curso de tratamiento. Si existe desorientación o pérdida de memoria substancial durante el tratamiento, puede que sean necesarias ciertas modificaciones al procedimiento de ECT (tal como cambiar la colocación de los eléctrodos de bilateral a unilateral, disminuir la intensidad eléctrica, intervalos más largos entre tratamientos, cambiar la dosis de los medicamentos, etc.).

Antes de cada sesión de tratamiento , las evaluaciones deben discutir los otros efectos adversos identificados que puedan aumentar los riesgos durante el tratamiento. Las políticas deberán identificar claramente cualquier evaluación adicional de reacciones terapéuticas o efectos adversos que serán usados y por quién serán administrados.

Políticas públicas y procedimientos: Las políticas y los procedimientos deberán indicar cómo se observarán las reacciones terapéuticas y los efectos adversos del tratamiento.

1. Es la responsabilidad del director médico del  centro o del personal médico designado asegurar que la documentación adecuada sea mantenida en el expediente médico. (APA pp. 217-220)

Directrices: Los proveedores deberán identificar la documentación apropiada así como también cualquier documento específico requerido en los expedientes clínicos. No hay un formulario uniforme que se deba incluir como parte de este proceso de documentación. Los formularios pueden contener uno o más de los elementos enumerados y la documentación puede incluir apuntes del progreso en vez de un formulario específico. Se deberá identificar el personal responsable de completar cada tipo de documentación.

Se recomienda que antes de comenzar el tratamiento la siguiente información sea documentada:

1) La evaluación de ECT o nota de referido, incluyendo una discusión de los beneficios anticipados y los riesgos, 2) la condición mental actual, 3) documento firmado de consentimiento, 4) los documentos cubriendo otros elementos de requisitos de consentimiento informado, incluyendo la evaluación de la capacidad mental y cualquier riesgo especial, 5) los resultados pertinentes de laboratorio, 6) informes de consultas, 7) identificación de alguna modificación substancial al procedimiento de la ECT.

Se recomienda que antes de una serie de ECT de continuación o mantenimiento  la siguiente información sea documentada:

1) la razón para la continuación/mantenimiento de ECT, 2) formulario de consentimiento actualizado, 3) los documentos que cubren otros elementos de requisitos de consentimiento informado, según sean necesarios.

Se recomienda que antes de extender la ECT de continuación o mantenimiento más allá del período original de tratamiento, la siguiente información sea documentada:

1) la razón para el tratamiento progresivo de ECT de continuación o mantenimiento.

Se recomienda que durante el tratamiento de ECT la siguiente información sea documentada:

1) Apuntes del tratamiento, anotados por lo menos cada dos tratamientos, por el médico de cabecera o el personal designado, anotando la reacción terapéutica y cualquier cambio sustantivo. (La presencia o la ausencia de efectos adversos cognitivos se debe anotar semanalmente.)  2) la justificación para exceder un número máximo especificado de tratamientos, según establecido por la política del  centro,  3) para la continuación o mantenimiento de ECT: documentación de reacciones benéficas antes de cada tratamiento o por lo menos una vez al mes; los efectos adversos cognitivos se deben anotar por lo menos  cada tres tratamientos.

Se recomienda que durante cada sesión de tratamiento de ECT la siguiente información sea registrada:

1) signos vitales básicos,  2) medicamentos administrados antes del tratamiento, durante el tratamiento, y en el área de recuperación,  3) apuntes del anestesista describiendo la condición del paciente durante el tratamiento y en recuperación,  4) cuándo sea aplicable, apuntes cubriendo cualquier modificación mayor en los factores de riesgo o la presencia de efectos adversos o complicaciones, 5) la colocación del eléctrodos de estímulo, 6) el valor del parámetro de estímulo para cada estímulo, 7) la duración de la convulsión  u otras medidas de la adecuación de la convulsión , 8) los signos vitales durante el tratamiento y en el área de recuperación,  9) la ocurrencia y la administración de cualquier complicación y la condición del paciente al salir del área de recuperación.

Se recomienda que después de la terminación de un curso de ECT o una serie de continuación o mantenimiento la siguiente información  debe incluirse en el expediente clínico: 1) un resumen del resultado terapéutico y efectos adversos,  2) los planes para la administración clínica después de la ECT, y para cualquier seguimiento para manejar los efectos adversos.

Políticas públicas y procedimientos:  as políticas y los procedimientos para la documentación en los registros médicos deberá incluir los requisitos para el tratamiento antes de la ECT; la continuación o el mantenimiento de tratamientos; sesiones durante el tratamiento; y al concluir un curso de tratamiento de ECT.